东方财富配资网APP下载 “双目录”衔接机制启幕商保从“跟跑”向“补位”转变

　　来源：北京商报

　　多层次医疗保障体系建设迈出关键一步。5月31日，国家医疗保障局发布《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等相关文件，明确建立国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（以下简称“基本目录”）和商保创新药目录的衔接机制。推动多层次医疗保障体系建设，为创新药拓展更多支付空间。这意味着，过去依赖单一医保通道的高值创新药，如今将进一步拓宽路径。

　　这项被业内视为“制度性突破”的政策，究竟能否真正打通商保与医保之间的壁垒？当“保基本”的底线与“保高端”的潜力交织，患者、药企和保险公司又将面临怎样的重新洗牌？

　　双目录“握手”：商保从跟跑到补位

　　当前，医药创新正处于加速跑的关键阶段。与此同时，在“保基本”定位日渐清晰而基金盘面持续承压的双重背景下，5月31日发布的相关文件给出了制度层面的解决方案。

　　文件的核心之一，是建立基本目录和商业健康保险创新药品目录的衔接机制。推动多层次医疗保障体系建设，为创新药拓展更多支付空间。对于已纳入《商业健康保险创新药品目录（2025年）》的药品，可申报基本目录，不受上市时间五年内的限制。同时，允许已在商业健康保险创新药品目录内的药品因新增适应症/功能主治进行（预）申报。

　　相关文件明确，同步开展商业健康保险创新药品目录调整，主要纳入超出“保基本”定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

　　相关文件还指出，商业健康保险创新药品目录重点聚焦创新程度高、临床价值大、患者受益显著但超出基本医疗保障能力的创新药品，旨在与基本医保形成互相补充的格局，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。对于基本目录已有同类保障较为充分的品种，不会因为价格高、品牌效应等而被纳入商业健康保险创新药品目录。

　　今年目录调整有哪些变化？据了解，新增3条目录外药品的申报条件。其中包括，纳入2025年商业健康保险创新药品目录的药品。对于基本目录不同申报条件有哪些注意要点，相关文件指出，在已纳入《商业健康保险创新药品目录（2025年）》的药品方面，当前商业健康保险创新药品目录共纳入19种药品（1种药品因撤市被调出），仅限这些药品可依此条件申报，其他药品不符合该条件。

　　回溯2025年12月，首版商保创新药目录在广州发布。纳入首版商保创新药目录的19种药品中，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有阿尔茨海默病治疗药品等。

　　事实上，在官方目录正式出台之前，市场已在相关领域探索多年。以“惠民保”为代表的普惠型商业保险，早已将大量高值创新药、罕见病药纳入保障。在更宏观的背景下，我国多层次医疗保障体系的演进中，商保创新药目录的推出本身就是一大标志性事件。它不仅提供了区别于国家医保目录的全新支付路径，更在制度层面厘清了医保与商业健康保险的功能边界。

　　基于此，众托帮联合创始人兼总经理龙格表示，相关文件的核心是确立“医保+商保”双目录协同机制，商保目录成为医保准入的“预备通道”。明确划分支付边界：医保“保基本”，商保补高值创新药。通过“不受5年限制”“预申报”等规则，给企业和市场稳定预期，标志着我国创新药支付体系从“单核驱动”转向“分层保障”。

　　信号与难题：创新药分层保障如何落地

　　那么，此次政策释放了哪些信号？

　　在业内人士看来，建立医保与商保创新药目录衔接机制，顺应医保坚守“保基本”定位、缓解基金控费压力的现实背景，打破新药申报准入壁垒。此举有望进一步减轻患者用药负担，也能为药企新药积累临床数据、拓宽市场空间，助力医药产业创新发展，进一步健全多层次医疗保障体系。

　　盘古智库高级研究员江瀚从三个维度进行了分析。江瀚表示，首先，政策正式打通了“商保先行、医保随后”的衔接通道。允许纳入商保创新药目录的药品直接申报国家医保，这标志着我国正在构建一个清晰的多层次医疗保障梯队。高价值创新药上市初期可先通过商业保险积累真实世界数据并降低成本，待条件成熟后再转入基本医保。这种机制既缓解了基本医保基金的当期支付压力，又为真正具备临床价值的创新药提供了更灵活的商业化路径和准入预期。

　　“其次，医保准入规则正加速向‘真创新’与‘差异化创新’倾斜。本次新增的‘预申报’机制，预计可将创新药的医保准入周期缩短约一年。同时，对附条件批准上市的药品延长申报期，体现了政策不再单纯追求‘新’，而是更加注重药品的实际临床获益与证据链完善，这将倒逼医药产业告别低水平同质化内卷，转向源头创新。”江瀚补充表示。

　　此外，这也意味着监管端与支付端的联动更加紧密，行业优胜劣汰将加速。对此，江瀚认为，政策明确将说明书中禁忌、不良反应等仍标注为“尚不明确”的中成药列为重点调出对象，这与药监部门的再注册规定形成了政策闭环。这意味着缺乏循证医学数据支撑的品种将被加速清退，医保基金将更精准地投向安全、有效的高质量药品。

　　毫无疑问，相关文件支持创新药发展的制度性突破，意味着行业将构建可持续的多层次医疗保障生态。龙格表示，通过分工协作，既守住医保“保基本”的公平底线，又释放商保对高值前沿疗法的支付潜力。最终形成“药企有回报、患者有药治、基金可持续”的良性循环。

　　在政策将为市场带来怎样的变化方面，龙格进一步分析，药企策略从“挤医保独木桥”转为“双轨并行”，高值药可先走商保回收成本，再进医保放量。商保有了国家目录做“标准清单”，能据此开发特药险等产品，降低精算风险。患者可通过“医保+商保”组合支付，显著降低高价创新药的自费负担。

　　不过，目前两类目录衔接推进，仍存在医企险三方协同不足、赔付压力大、政策普及度低、配套机制不完善等现实难题。在业内人士看来，后续需打通数据结算通道，统一审核标准，壮大商业保险保障实力，优化临床用药配套政策，多方联动打通落地堵点，平稳推进创新药分级保障落地见效。

　　北京商报记者胡永新